Rapor 'Havalandırma sistemi yetersiz' dedi
1 aylık ek süreyle birlikte 4 ay gibi bir zamanda çalışmalarını bitiren Amasra Maden Kazası Araştırma Komisyonu taslak raporunu tamamladı. AK Parti Kayseri Milletvekili Taner Yıldız başkanlığındaki komisyon üyelerine gönderilen raporda kazanın tüm nedenleri, kazanın oluşumuna etki edebilecek tüm faktörler ve aksaklıklar sıralanarak maden ocağındaki havalandırma sisteminin yetersizliğine dikkat çekildi. Rapor, milletvekillerinin görüş ve önerilerinin ardından esas rapor haline getirilerek Meclis Başkanlığına sunulacak.
AK Parti Kayseri Milletvekili Taner Yıldız başkanlığındaki komisyon, 3 aylık rutin süresinin ardından aldığı 1 aylık ek sürede de çalışmalarını sürdürerek, taslak raporunu bitirdi. Altı bölümden oluşan toplam 366 sayfalık taslak raporda, yer altı kömür üretim yöntemleri, üretimde karşılaşılan zorluklar ve mücadele yöntemleri, yer altı kömür işletmeciliğinde iş sağlığı ve güvenliği, Amasra Taşkömürü Müessesesi (ATİM) yer altı kömür madeninde meydana gelen metan patlaması kazasına ilişkin yapılan çalışmalarla ilgili bilgi ve bulguların yanı sıra maden sektöründeki kazaların önlenmesine yönelik ilave önerilere yer verildi.
Raporda, 14 Ekim 2022'de Bartın'ın Amasra İlçesinde Türkiye Taşkömürü Kurumu'nun (TTK) Amasra Taşkömürü İşletmesi Müessesesi (ATİM) tarafından işletilen yer altı kömür madeninde metan patlaması meydana gelmesi sonucu 41 maden işçisinin olay yerinde, 1 maden işçisinin tedavi gördüğü hastanede yaşamını yitirdiği, 5'i ağır olmak üzere 11 işçinin yaralandığı, yaralılardan 2'si ağır 4'ünün tedavisinin Başakşehir Çam ve Sakura Hastanesi'nde devam ettiği kaydedildi. Patlama nedeniyle eksi 350 katındaki tüm galeriler ile eksi 250 katı arasındaki birçok bölümün değişen oranlarda patlamadan etkilendiğinin anlaşıldığı kaydedilen raporda, "Yukarıda sayılan alanların tamamına patlama sonrasında oluşan kirli hava ulaşmıştır. Kirli hava, görüş mesafesini önemli oranda etkilemiş, içerdiği boğucu ve zehirleyici gazlarla ölümlere neden olmuştur" denildi.
“Yeterli olarak havalandırması için yetersiz”
Raporda, maden ocağının ana havalandırma işlevini yürüten vantilatörle ilgili bilgilere de yer verildi. Vantilatörün modernizasyonuyla ilgili sürecin 12 Temmuz 2018'de başladığına işaret edilerek, şu ifadelere yer verildi:
"Birinci ihale 'yapılan değerlendirme sonucunda uygun ekonomik teklif yaklaşık maliyete göre yüzde 64 fazla olması' gerekçesiyle, 25 Ocak 2021’deki ikinci ihale 'ihale teknik şartnamesinde değişiklik yapılacağı' gerekçesiyle 31 Mayıs 2021'de iptal edilmiş, üçüncü ihale de ihaleyi alan firma tarafından 'pandemi ve dünyada yaşanan ekonomik sorunlardan kaynaklı temin sürelerinde yaşanan sıkıntı ile süre uzatımı talebi' ile 23 Ağustos 2022'de firmaya ek süre verilmek suretiyle süreç tamamlanmamıştır. Kazadan 7 gün sonra firma, imalat ve tedariklerin tamamlandığını ve ekipmanların sahaya sevke hazır olduğunu ve sevk için tarih verilmesini talep etmiştir. Kaza ile herhangi bir illiyet bağı olmamakla birlikte havalandırma sistemi acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanılabilmesi için hava yönünü ters çevirebilecek özellikte değildir."
Yer altı gazlı kömür ocaklarında madenin havalandırılmasının hayati öneme sahip olduğuna dikkat çekilen raporda, "Değerlendirmeler ışığında havalandırma planı, sensör gaz ölçüm sonuçları, hava hızı ölçüm sonuçları dikkate alındığında havalandırmanın gazlı bir kömür ocağının etkin ve yeterli olarak havalandırması için yetersiz olduğu değerlendirilmektedir." tespiti söylendi.
"Defalarca alarm verildiğini göstermektedir"
Gazlı yer altı kömür ocaklarında yetersiz havalandırma ve hava hızı sonucu metan gazının tabaka halinde birikmesi ve patlama tehlikesi oluşturduğu dile getirilen raporda, "Merkezi gaz izleme sistemi verileri analiz edildiğinde ocakta hava hızının pek çok kez yasal sınır değer olan 0,5 m/sn’in hatta 0,1 m/sn’in altına düştüğü görülmüştür. Şekil 61 ve Şekil 62, ATİM yer altı kömür ocağında hava hızlarının yetersiz olduğu ve yasal sınır değerin altında defalarca alarm verildiğini göstermektedir." bilgisi verildi.
Raporda, maden ocağındaki eksi 320 kalın damar tavan yolu galerisinin iki ayrı lokasyonda bulunan 4 adet tali fan ile havalandırıldığı, kazadan yaklaşık 7 saat önce tali fanlardan eksi 350 kotta bulunan ve eksi 320 kotta sağ kalın damara hava veren fantüpün birinin tanık ifadelerine göre saat 13.00 civarında kelepçesinin çıkarak arıza yapmış olması nedeniyle hava hızının olumsuz etkilenebileceğinin değerlendirildiği aktarıldı.
Raporda kazanın nedenleri de sırlandı
Raporda, ATİM'de meydana gelen kazanın tüm nedenleri, kazanın oluşumuna etki edebilecek tüm faktörler ve aksaklıklar da şu şekilde sıralandı:
"Kazanın en önemli nedeni patlayıcı atmosferi oluşturan metan gazı varlığının ve patlamayı tetikleyici unsurların ilgili önlemlerle yönetilememesidir.
Kazanın meydana gelmesinde ana havalandırmadaki eksiklikten daha önemli derecede olmak üzere tali havalandırmadaki yetersizlik en önemli nedenlerdendir.
Metan patlamasının tetiklemesi ile art arda gerçekleştiği düşünülen kömür tozu patlamasının ve patlama şiddetinin ocağı yatay ve dikey yönde geniş bir alanda etkilemesinin nedeni başarılı bir tozla mücadele yapılamaması ve su/toz barajlarının yetersiz olması ve doğru konumlandırılmamış olmasıdır.
Üretim ve hazırlık sırasında yapılan patlatmalı kazı faaliyetlerinin mevzuatta belirtilen şartlara uymaması ve bunları kontrol eden ve denetleyen etkin bir denetim ve kontrol mekanizması olmaması ortam güvenliğini riske atmıştır.
Kaza anında personel eksikliği nedeni ile merkezi gaz izleme odasında tek operatörün çalışıyor olması, merkezi gaz izleme sisteminin sesli alarm sistemi ile entegre olmaması yer altı iletişim ağının zayıflamasına ve bilgi akışında aksaklıklara neden olmuştur.
Yapılan dış denetimlerde kaza ile illiyet bağı olan tespit ve öneri olmadığı görülmektedir. O halde etkin denetim işlevini yerine getiremeyen denetim sistemlerinin de bu facianın yaşanmasında etkisinin olduğu söylenebilir. 2022 yılına ait onaylı İSG kayıt defterlerinde yer alan kurum içi denetimlerde metan patlaması ve havalandırma ile ilgili bir tespit ve öneriye rastlanmamıştır.
İş sağlığı ve güvenliği eğitimlerinin ve tatbikatların teorik eğitimleri pratik hayata geçirecek yeterlikte ve nitelikte olmaması kazanın etkisinin yaygınlaşmasında rol oynamıştır.
Kazanın meydana geliş nedenlerine ilişkin ortaya konulan tüm hususların, kazanın meydana geldiği maden ocağına girilebilecek şartların oluşmasından sonra maden ocağında yapılacak incelemelerin ardından yeniden değerlendirilmeye tabi tutulmasının yerinde olacağı düşünülmektedir."
120 maddelik ilave öneri
Taslak raporda, "Maden sektörünün sürdürülebilirlik ilkeleri çerçevesinde iyileştirilmesine ilişkin ilave öneriler" başlığı altında 120 maddelik ilave öneriye de yer verildi.
Raporda yer alan önerilerden bazıları şunlar:
"İş kazalarında ihmal ve kusuru bulunanlara uygulanan cezai müeyyideler ve iş teftişlerinde denetim sırasında tespit edilen iş sağlığı ve güvenliğini tehlikeye atan eksiklikler konusunda ihmal ve sorumluluk sahibi olanlara uygulanan idari yaptırımların caydırıcılığı artırılmalıdır.
Ruhsatsız işletildiği tespit edilen ve kapatılan madenleri işleten kişilere hapis cezası verilmesi ve bu kişilerin ömür boyu madencilik faaliyetlerinden men edilmesine yönelik yasal düzenlemeler yapılmalıdır.
Madencilik mevzuatı gözden geçirilmeli, kömür madenciliğine ilişkin tüm faaliyetler için ayrı bir mevzuat düzenlemesi yapılmalıdır.
Madenlerde iş sağlığı ve güvenliği yönetim sisteminin oluşturulması, iş güvenliği ikliminin iyileştirilmesi ve bunun sürdürülebilir kılınması için madencilik faaliyetlerinin tek bir çatı kuruluş altında toplanmasını sağlayacak, uluslararası standartlarda, bağımsız bir ulusal maden iş sağlığı ve güvenliği kurumu kurulmalıdır.
Gazlı ocaklar için ayrı bir havalandırma mevzuatı hazırlanmalıdır.
Ülkemizde metan içeren linyit/taşkömürü sahaları için metan drenajını da içeren metan yönetim sistematiği geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. Metan drenajı ile ilgili mevzuat düzenlemesi yapılmalıdır.
Madenlerde, merkezi gaz izleme sistemi ile entegre çalışan erken uyarı sistemi bulunmalıdır.
Kömür sahalarının verimli ve güvenli olarak üretilebilmesi için aşağıda başlıklar halinde verilen bilimsel araştırmaların ivedilikle yapılması zorunludur. Bu çalışmaları organize etmek üzere, bir kömür araştırma enstitüsü kurulmalıdır.
Grizu patlamaları büyük ölçüde patlatma kaynaklıdır. Metanlı ocaklarda patlatma yapılması konusunda kapsamlı bir mevzuat hazırlanmalıdır.
Yer altı kömür madenciliği için sektöre özel bir işçi sağlığı ve güvenliği mevzuatı çıkarılmak üzere çalışma başlatılması gerekmektedir."